DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

DIABETES MELITUS

(disarikan dari Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus di Indonesia : Perkeni 2006)

Alwi Shahab

Subbagian Endokrinologi Metabolik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK Unsri/ RSMH Palembang

I. Pendahuluan

            Yang dimaksud dengan Diabetes Melitus adalah suatupenyakit kronik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa didalamdarah. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosialekonomi. Di  Indonesia saat ini penyakit DM belum menempati skalaprioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampaknegatifnya , yaitu berupa penurunan kualitas SDM , terutama akibatpenyulit menahun yang ditimbulkannya.

            Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesiadidapatkan prevalensi DM sebesar 1,5 – 2,3 % pada penduduk usia lebihdari 15 tahun, bahkan pada suatu penelitian epidemiologis di Manadodidapatkan prevalensi DM 6,1 %.  Penelitian yang dilakukan di Jakarta,Surabaya, Makasar dan kota-kota lain di Indonesia  membuktikan adanyakenaikan prevalensi  dari tahun ketahun.  Berdasarkan pola pertambahanpenduduk , diperkirakan pada tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 jutapenduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DMsebesar 4 % akan didapatkan 7 juta pasien DM , suatu jumlah yang sangatbesar untuk dapat ditangani oleh dokter spesialis / subspesialis /endokrinologis. 

            Dalam strategi pelayanan kesehatan bagi penderita DM,yang seyogyanya diintegrasikan kedalam pelayanan kesehatan primer, perandokter umum adalah sangat penting. Kasus DM yang tanpa disertai denganpenyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter umum. Apalagi kalaukemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik denganpengelolaan ditingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harusditekankan pentingnya tindak lanjut  jangka panjang pada para pasientersebut. Pasien yang potensial akan menderita penyulit DM perlu secaraperiodik dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait ataupun kepada timpengelola DM pada tingkat lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudianmereka dapat dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya.Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali kadar glukosa darahnya,pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang potensial fatal, perludan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan peralatan yanglebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran / RumahSakit Pendidikan / RS Rujukan Utama.  Untuk mendapatkan hasilpengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna bagi pasien DM dan untukmenekan angka penyulit, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagipenderita DM. Diabetes Melitus adalah penyakit menahun yang akandiderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidakhanya dokter, perawat dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagikeikutsertaan  pasien sendiri dan keluarganya. Penyuluhan  kepada pasiendan keluarganya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan merekadalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM.

II. Diagnosis

            Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadarglukosa darah, tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuriasaja. Dalam menegakkan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darahyang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis DM,pemeriksaan yang dianjurkan adalah  pemeriksaan glukosa dengancaraenzimatik dengan bahan glukosa darah plasma vena. Untuk memastikandiagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan dilaboratorium klinik yang terpercaya . Untuk memantau kadar glukosa darahdapat dipakai bahan darah kapiler.  Saat ini banyak dipasarkan alatpengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhanadan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakaialat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan denganbaik dan cara pemeriksaan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan.Secara berkala , hasil pemantauan dengan cara reagen kering perludibandingkan dengan cara konvensional.

A. Pemeriksaan Penyaring

Pemeriksaanpenyaring yang khusus ditujukan untuk DM pada penduduk umumnya(mass-screening = pemeriksaan penyaring) tidak dianjurkan karenadisamping biaya yang mahal, rencana tindak lanjut bagi mereka yangpositif belum ada.  Bagi mereka yang mendapat kesempatan untukpemeriksaan penyaring bersama penyakit lain (general check up) , adanyapemeriksaan penyaring untuk DM dalam rangkaian pemeriksaan tersebutsangat dianjurkan.

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok  dengan salah satu faktor risiko untuk DM, yaitu :

-         kelompok usia dewasa tua (>45 tahun )

-         kegemukan {BB (kg)>120% BB idaman atau IMT>27 (kg/m²)}

-         tekanan darah tinggi (>140/90 mmHg)

-         riwayat keluarga DM

-         riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi>4000 gram

-         riwayat DM pada kehamilan

-         dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan atau Trigliserida>250 mg/dl

-         pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau  GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)

b.    Langkah-langkah untuk  menegakkan diagnosis Diabetes Melitus

Diagnosisklinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupapoliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yangtidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakanpasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasienpria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas,pemeriksaan glukosa darah sewaktu³  200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa ³126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM.  Untuk kelompoktanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satukali saja abnormal , belum cukup kuat untuk  menegakkan diagnosis klinisDM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan menddapatkan sekali lagiangka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa³126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu³200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1985)

-         3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa

-         kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan

-         puasa semalam, selama 10-12 jam

-         kadar glukosa darah puasa diperiksa

-         diberikan glukosa 75 gram atau 1,75 gram/kgBB, dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum selama/dalam

          waktu 5 menit

-         diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang

          diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

 Kriteria diagnostik Diabetes Melitus*

 1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena)³200 mg/dl  , atau

        2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena)³126 mg/dl     

     (Puasa berarti tidak ada masukan kalori sejak 10 jam terakhir )  atau

     Kadar glukosa plasma³200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO**

III. Klasifikasi

Klasifikasi DM yang dianjurkan oleh PERKENI ( Perkumpulan Endokrinologi Indonesia )adalahyang sesuai dengan anjuran klasifikasi DM menurut American DiabetesAssociation (ADA) 1997, sbg berikut :

1.      Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) :                 

§         Autoimun

§         Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)

2.     Diabetes Melitus tipe 2 (bervariasi mulai dari yang terutama dominanresistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yangterutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)

3.      Diabetes Melitus tipe lain :

A.     Defek genetik fungsi sel beta :

*        Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3.

*        DNA mitokondria

B.     Defek genetik kerja insulin

C.     Penyakit endokrin pankreas :

*        pankreatitis

*        tumor pankreas /pankreatektomi

*        pankreatopati fibrokalkulus

D.     Endokrinopati :

*        akromegali

*        sindrom Cushing

*        feokromositoma

*        hipertiroidisme

E.      Karena obat/zat kimia :

*        vacor, pentamidin, asam nikotinat

*        glukokortikoid, hormon tiroid

*        tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain

F.      Infeksi :

*        Rubella kongenital, Cytomegalovirus (CMV)

G.     Sebab imunologi yang jarang :

*        antibodi anti insulin

H.     Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM :

*        sindrom Down, sindrom Kleinfelter, sindrom  Turner, dan lain-lain.

4.      Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

IV. Pengelolaan

Tujuan :

1.     Jangka pendek: menghilangkan keluhan/gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat.

2.     Jangka panjang: mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati maupunneuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortilitas DM.

3.    Cara: menormalkan kadar glukosa, lipid, insulin.

Mengingat mekanisme dasar kelainan DM tipe-2 adalah terdapatnya faktor genetik,tekanan darah, resistensi insulin dan insufisiensi sel beta pankreas, maka cara-cara untuk memperbaikikelainan dasar yang dapat dikoreksi harus tercermin pada langkah pengelolaan.

4.    Kegiatan: mengelola pasien secara holistik, mengajarkan perawatan mandiri dan melakukan promosi perubahan perilaku.

Pilar utama pengelolaan DM :

1.Edukasi

2. Perencanaan makan 

3. Latihan jasmani

4. Obat-obatan

Padadasarnya, pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan disertaidengan latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (2-4 minggu).Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum dapat memenuhi kadarsasaran metabolik yang diinginkan, baru dilakukan intervensifarmakologik dengan obat-obat anti diabetes  oral atau suntikan insulinsesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat,misalnya ketoasidosis, DM dengan stres berat, berat badan yang menurundengan cepat, insulin dapat segera diberikan. Pada keadaan tertentuobat-obat anti diabetes juga dapat digunakan  sesuai dengan indikasi dandosis menurut petunjuk dokter. Pemantauan kadar glukosa darah biladimungkinkan dapat dilakukan sendiri di rumah, setelah mendapatpelatihan khusus untuk itu.

Edukasi

DiabetesTipe 2 biasa terjadi pada usia dewasa, suatu periode dimana telahterbentuk kokoh pola gaya hidup dan perilaku. Pengelolaan mandiridiabetes secara optimal membutuhkan partisipasi aktif pasien dalammerubah perilaku yang tidak sehat. Tim kesehatan harus mendampingipasien dalam perubahan perilaku tersebut, yang berlangsung seumur hidup.Keberhasilan dalam mencapai perubahan perilaku, membutuhkan edukasi, pengembangan keterampilan (skill), dan motivasi yang berkenaan dengan:

makan makanan sehat;

kegiatan jasmani secara teratur;

menggunakan obat diabetes secara aman, teratur, dan pada waktu-waktu yang spesifik;

melakukan pemantauan glukosa darah mandiri dan memanfaatkan berbagai informasi yang ada;

melakukan perawatan kaki secara berkala;

mengelola diabetes dengan tepat;

mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan keterampilan;

dapat mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Edukasi(penyuluhan) secara individual dan pendekatan berdasarkan penyelesaianmasalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahanperilaku hampir sama dengan proses edukasi dan memerlukan penilaian,perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.

Perencanaan makan

Diabetestipe 2 merupakan suatu penyakit dengan penyebab heterogen, sehinggatidak ada satu  cara makan khusus yang dapat mengatasi kelainan inisecara umum. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut masing-masingindividu. Pada saat ini yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula,tepung dan serat, sedang istilah gula sederhana/simpel, karbohidratkompleks dan karbohidrat kerja cepat tidak digunakan lagi. Penelitianpada orang sehat maupun mereka dengan risiko diabetes mendukung akanperlunya dimasukannya makanan yang mengandung karbohidrat terutama yangberasal dari padi-padian, buah-buahan, dan susu rendah lemak dalam menumakanan orang dengan diabetes. Banyak faktor yang berpengaruh padarespons glikemik makanan, termasuk didalamnya adalah macam gula:(glukosa, fruktosa, sukrosa, laktosa), bentuk tepung (amilose,amilopektin dan tepung resisten), cara memasak, proses penyiapanmakanan, dan bentuk makanan serta komponen makanan lainnya (lemak,protein). Pada diabetes tipe 1 dan tipe 2, pemberian makanan yangberasal dari berbagai bentuk tepung atau sukrosa, baik langsung maupun 6minggu kemudian ternyata tidak mengalami perbedaan repons glikemik,bila jumlah karbohidratnya sama. Sehingga dapat disimpulkan bahwa jumlahtotal kalori dari makanan lebih penting daripada sumber atau macammakanannya.

Standaryang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam halkarbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baiksebagai berikut:

Karbohidrat      60-70%
Protein             10-15%
Lemak              20-25%
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stresakut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan beratbadan idaman.

 menghitung jumlah kalori, penentuanstatus gizi memanfaatkan rumus Broca, yaitu: Berat Badan Idaman (BBI) =(TB-100) - 10%

Status gizi:

BB kurang bila BB<90% BBI

BB normal bila BB 90-110% BBI

BB lebih bila BB 110-120% BBI

Gemuk bila BB>120% BBI